Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям (для индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Ивановской области от 1 августа 2012 г. N 126-УГ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

1 августа 2012 г.

                                 В Правительство Ивановской области

заявление о выдаче разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям.
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ______________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _____________ номер ________________ выдан ________

________________________________________________________________,

                      (кем выдан, дата выдачи)

адрес регистрации: ______________________________________________

телефон ________________________________________________________,

зарегистрированный в ИФНС России _______________________________,

ОГРН __________________________________ от _____________________,

состоящий на учете в ИФНС России _______________________________,

ИНН ____________________________________________________________,

просит выдать разрешение на право использования и воспроизведения

_________________________________________________________________

(изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(сведения об объекте использования и воспроизведения изображений

       герба Ивановской области и флага Ивановской области)

Даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов на выдачу разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области и внесения информации в реестр разрешений на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

должность и место работы;

данные документа, удостоверяющего личность;

адрес регистрации.

Действия с моими персональными данными включают в себя: сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.

________________________________________________________

         (подпись, расшифровка подписи)

М.П.