Приложение 1 к Порядку и условиям. Бюджетная заявка на предоставление денежных средств на осуществление денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказание дополнительной медицинской помощи из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ивановской области муниципальному учреждению здравоохранения Ивановской области

Приложение 1

к Порядку и условиям

осуществления денежных выплат

врачам-терапевтам участковым,

врачам-педиатрам участковым,

врачам общей практики (семейным врачам),

медицинским сестрам участковым

врачей-терапевтов участковых,

врачей-педиатров участковых

и медицинским сестрам врачей общей практики

(семейных врачей) муниципальных учреждений

здравоохранения Ивановской области

Бюджетная заявка
на предоставление денежных средств на осуществление денежных выплат
врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам
общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым
врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским
сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказание дополнительной
медицинской помощи из бюджета Территориального фонда
обязательного медицинского страхования по Ивановской области
муниципальному учреждению здравоохранения Ивановской области
на________________месяц 20___ года
________________________________________________________________
наименование муниципального учреждения здравоохранения
Ивановской области

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки средств, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы (тыс. руб.) 1)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр.3 х гр.4 + гр.5)	Налоговые начисления и страховые взносы 2)	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые	х		10,0
Врачи-педиатры участковые	х		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	х		10,0
Всего врачей	х		10,0
Медицинские сестры врачей-терапевтов участковых	х		5,0
Медицинские сестры врачей-педиатров участковых	х		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	х		5,0
Всего медицинских сестер	х		5,0
Итого			х

1) Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

2) Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Руководитель учреждения                        (подпись)

Главный бухгалтер                              (подпись)

М.П.