Приложение 1 к Порядку. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ивановской области

Приложение 1

к Порядку

                             В __________________________________________

                             (исполнительный орган государственной власти

                             в Ивановской  области в области ветеринарии)

                             от _______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ___________________________________________,

                             паспорт серия ________N______, выдан________

                             __________________, дата выдачи__________г.,

                           Заявление

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в   области

ветеринарии,   занимающегося   предпринимательской    деятельностью    на

территории Ивановской области.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании;

     2) копию свидетельства о государственной  регистрации  гражданина  в

качестве индивидуального предпринимателя;

     3) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     4) фотографию размером 3 х 4.

_____________ 200_ г.                                 ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Приложение: на ___л. в 1 экз.

Документы приняты_________200_г.     ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N __________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

      Расписка - уведомление

      Регистрационный N заявления _______________________________________

      Заявление и документы гр.__________________________________________

принял__________/_____________________/____________200_г.

      (подпись)  (расшифровка подписи)

      Количество документов _______ экз._________листов.