Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты Почетному гражданину города Тейково

Приложение N 1

к Порядку

предоставления ежемесячной денежной выплаты

Почетному гражданину города Тейково

                                                                Главе администрации

                                                                       г.о. Тейково

                                                                     А.В. Гончарову

                                             от Почетного гражданина города Тейково

                                             ______________________________________

                                             _____________________________________,

                                                              Ф.И.О.

                                             проживающего по адресу: ______________

                                             ______________________________________

                                             _____________________________________,

                                             паспорт  гражданина РФ (серия,  номер,

                                             выдан кем, когда) ____________________

                                             ______________________________________

                                             ______________________________________

                                             ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить мне ежемесячную  денежную выплату в размере, установленном

решением  муниципального  городского  Совета  Почетному  гражданину города Тейково.

Выплату  прошу осуществлять через (нужное подчеркнуть): - отделение Сберегательного

банка Российской Федерации;

- почтовое отделение связи;

- кассу администрации г.о. Тейково.

К данному заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

"____" _______________ 200 __                                        _________________

                                                                         (подпись)