Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего

Приложение N 5

к постановлению

администрации

Шуйского муниципального района

от 14 октября 2009 г. N 610

В управление делами и муниципальной

службой администрации Шуйского

муниципального района

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних
детей муниципального служащего*

     Я, ________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________

           (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________

                            (адрес места жительства)

_________________________________________________________

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января

20__ г. по 31декабря 20__ г. моей (моего) _______________

_________________________________________________________

      (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                 несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность;

              в случае отсутствия основного места

               работы или службы - род занятий)

об   имуществе,   принадлежащем   ей   (ему)   на   праве

собственности,   о   вкладах в банках, ценных бумагах, об

обязательствах  имущественного  характера по состоянию на

конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах *

N п/п	Вид дохода	Величина дохода ** (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода) 1)...
8	Итого доход за отчетный период

_____________________

* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчётный период.

** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки **: 1)...
2	Жилые дома: 1)...
3	Квартиры: 1)...
4	Дачи: 1)...
5	Гаражи: 1)...
б	Иное недвижимое имущество: 1)...

_________________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1)...
2	Автомобили грузовые: 1)...
3	Автоприцепы: 1)...
4	Мототранспортные средства: 1)...
5	Сельскохозяйственная техника: 1)...
6	Водный транспорт: 1)...
7	Воздушный транспорт: 1)...
8	Иные транспортные средства: 1)...

__________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес, банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете ** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1	...

_____________________________

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный *(2) капитал (руб.)	Доля *(3) участия	Основание *(4) участия
1	2	3	4	5	6
1

_________________________

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *	Лицо, выпустившее ценную	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая ** стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1

____________________________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________________________

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(1)

N п/п	Вид *(2) имущества	Вид и сроки *(3) пользования	Основание *(4) пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1

__________________________

*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства *(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание *(4) возникновения	Сумма обязательства *(5) (руб.)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6
1

_____________________________

*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "____" ___________________ 20__ г.

     _______________________________________________________

              (подпись муниципального служащего)

     _______________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

* Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого   из   несовершеннолетних    детей    муниципального

служащего, который представляет сведения.