Приложение 4. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу

Приложение 4

к Закону Ивановской области

от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_________________________________

наименование избирательной комиссии

                                  Заявление

     В соответствии  со статьями  14,  17  Закона    Ивановской   области

"О муниципальных  выборах  в  Ивановской области" я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                          (число,  месяц,  год  рождения)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства с указанием субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

  корпуса и квартиры, для общежития  -  номера  комнаты, гражданство)

_________________________________________________________________________

документ, подтверждающий личность________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                               документа, заменяющего паспорт гражданина,

________________________________________________________________________,

        наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

образование_____________________________________________________________,

                            (сведения об образовании)

место работы ___________________________________________________________,

являюсь депутатом*(1)  и  осуществляю  свои  полномочия  на  непостоянной

основе в ________________________________________________________________

            (наименование соответствующего представительного органа)

являюсь членом __________________________________________________________

      (наименование политической партии (иного общественного объединения)

________________________________________________________________________,

замещаю должность _______________________________________________________

                    (наименование должности в политической партии, ином

_________________________________________________________________________

                          общественном объединении)

уведомляю избирательную комиссию о своем  согласии баллотироваться  путем

выдвижения в составе   списка   кандидатов   избирательным   объединением

по единому избирательному округу в депутаты _____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

Наличие неснятой и непогашенной судимости________________________________

_________________________________________________________________________

     В   случае   моего  избрания   обязуюсь   прекратить   деятельность,

несовместимую со статусом депутата.

К настоящему заявлению прилагаются*(2):

1) сведения о размере и об источниках доходов, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) документ или копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) документ, подтверждающий статус депутата;

6) документ со сведениями о судимости.

"____"_________ ____г.            _______________________________________

                                  (подпись кандидата, фамилия, инициалы)

-----------------------------

*(1) Если кандидат не является депутатом, членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет судимости, то в соответствующих строках проставляется прочерк.

*(2) Список произвольный.