Приложение 3. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем выдвижения избирательным объединением

Приложение 3

к Закону Ивановской области

от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_________________________________

наименование избирательной комиссии

                                  Заявление

     В соответствии  со статьями  14,  16  Закона    Ивановской   области

"О муниципальных  выборах  в  Ивановской области" я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                          (число,  месяц,  год  рождения)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства с указанием субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

  корпуса и квартиры, для общежития  -  номера  комнаты, гражданство)

_________________________________________________________________________

документ, подтверждающий личность________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                               документа, заменяющего паспорт гражданина,

________________________________________________________________________,

        наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

образование_____________________________________________________________,

                            (сведения об образовании)

место работы ___________________________________________________________,

являюсь депутатом*(1)  и  осуществляю  свои  полномочия  на  непостоянной

основе в ________________________________________________________________

            (наименование соответствующего представительного органа)

являюсь членом _________________________________________________________,

      (наименование политической партии (иного общественного объединения)

_________________________________________________________________________

замещаю должность _______________________________________________________

                   (наименование должности в политической партии, ином

_________________________________________________________________________

                             общественном объединении)

уведомляю избирательную комиссию о своем  согласии баллотироваться  путем

выдвижения   избирательным   объединением   по   избирательному    округу

_________________________________________________________________________

                    (наименование избирательного округа)

на должность ____________________________________________________________

             (наименование должности депутата представительного органа

                         муниципального  образования

_________________________________________________________________________

                      или выборного должностного лица)

Наличие неснятой и непогашенной судимости________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае   моего   избрания   обязуюсь   прекратить   деятельность,

несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).

Основания регистрации*(2):

1. В качестве основания для моей регистрации предполагаю представление подписей избирателей, собранных в поддержку выдвижения кандидата.

2. В связи с тем, что средняя норма представительства избирателей не превышает двухсот, прошу зарегистрировать меня в соответствии с пунктом 6 статьи 16 Закона Ивановской области "О муниципальных выборах" на основании представленных для уведомления избирательной комиссии документов.

3. Решение ______________________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

о выдвижении кандидата __________________________________________________

                                (реквизиты документа)

К настоящему заявлению прилагаются*(3):

1) сведения о размере и об источниках доходов, об имуществе,

принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах;

2) копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина;

3) копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об образовании;

4) документ или копия документа, подтверждающего указанные в заявлении сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий);

5) документ, подтверждающий статус депутата;

6) документ со сведениями о судимости;

7) решение избирательного объединения о выдвижении данного кандидата;

8) официально заверенные постоянно действующим руководящим органом общественного объединения, за исключением политической партии, копии титульного листа и статей устава общественного объединения, устанавливающих полномочия общественного объединения по выдвижению кандидатов на муниципальных выборах;

9) официально заверенные постоянно действующим руководящим органом общественного объединения, за исключением политической партии, копии документа, подтверждающего факт внесения записи об общественном объединении и (или) его региональном (местном) отделении в единый государственный реестр юридических лиц;

10) документ, подтверждающий согласование выдвижения кандидата с вышестоящим органом избирательного объединения.

"____"_________ ____г.            _______________________________________

                                  (подпись кандидата, фамилия, инициалы)

-----------------------------

*(1) Если кандидат не является депутатом, членом политической партии, иного общественного объединения, не имеет судимости, то в соответствующих строках проставляется прочерк.

*(2) Выбирается один из пунктов, другой пункт перечеркивается.

*(3) Список произвольный.