Приложение 5. Подписной лист кандидата при самовыдвижении

Приложение 5

к Закону Ивановской области

от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ

Подписной лист

Выборы депутатов_________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

               или ___________________________________________

             (наименование должности выборного должностного лица)

                            "____"___________  _____г.

                                 (дата выборов)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидатом

в депутаты (кандидатом на должность выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования или

                        наименование должности)

_________________________________________________________________________

по _________________________________________ избирательному округу N_____

      (название избирательного округа)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

родившегося_____________________________________________________________,

                        (число, месяц и год рождения)

________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

                            район, город, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

наличие судимости*(1) __________________________________________________,

сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и  о  его

статусе в нем*(2) _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

(в возрасте 18 лет  - день и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

  паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

           собиравшего  подписи,  подпись и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

-----------------------------

*(1) Указывается только в случае наличия.

*(2) Указывается только в случае наличия по желанию кандидата.