Приложение 2. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем самовыдвижения

Приложение 2

к Закону Ивановской области

от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ

В избирательную комиссию

_________________________________

наименование избирательной комиссии

                                  Заявление

     В соответствии  со статьями  14,  15  Закона    Ивановской   области

"О муниципальных  выборах  в  Ивановской области" я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                          (число,  месяц,  год  рождения)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства с указанием субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

  корпуса и квартиры, для общежития  -  номера  комнаты, гражданство)

_________________________________________________________________________

документ, подтверждающий личность________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                               документа, заменяющего паспорт гражданина,

________________________________________________________________________,

        наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

образование_____________________________________________________________,

                            (сведения об образовании)

место работы ___________________________________________________________,

являюсь депутатом*(1)  и  осуществляю  свои  полномочия  на  непостоянной

основе в ________________________________________________________________

             (наименование соответствующего представительного органа)

являюсь членом __________________________________________________________

      (наименование политической партии (иного общественного объединения)

_________________________________________________________________________

замещаю должность _______________________________________________________

                   (наименование должности в общественном объединении)

уведомляю избирательную комиссию о своем согласии  баллотироваться  путем

самовыдвижения по избирательному округу__________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование избирательного округа)

на должность ____________________________________________________________

                (наименование должности депутата представительного

      органа муниципального образования или выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

Наличие неснятой и непогашенной судимости _______________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае   моего   избрания   обязуюсь   прекратить   деятельность,

несовместимую со статусом депутата (с замещением выборной должности).

Основания регистрации*(