Приложение N 1

Приложение N 1

к Положению о порядке

осуществления ремонта жилых помещений

инвалидов и участников Великой

Отечественной войны (в том числе ремонта

хозяйственных строений и сооружений для

проживающих в индивидуальных жилых домах)

в 2010 году

Главе администрации городского округа Кинешма

_____________________________________________

фамилия

____________________________________________,

имя, отчество

проживающего по адресу: город Кинешма,

ул. ________________________д._______кв._____

контактный телефон __________________________

паспорт сер. __________ N ___________________

выдан _______________________________________

_____________________________________________

категория ветерана___________________________

удостоверение сер. ________ N _______________

выдано ______________________________________

_____________________________________________

Заявление

      Прошу   произвести   ремонтные   работы   в   жилом   помещении  по  адресу:

__________________________________________________________________________________

О себе сообщаю:

Основания     проживания     (указать   на   праве   пользования   или   владения)

__________________________________________________________________________________

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу) ________________

__________________________________________________________________________________

вид жилья: (указать - частный дом, квартира)______________________________________

характеристика жилья (указать площадь, кол-во комнат и т.д.) _____________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

состав    семьи    (указать    ФИО,    год   рождения,   родственные    отношения)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

перечень ремонтных работ, проведение которых  необходимо в целом в жилом помещении

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

перечень ремонтных работ, проведение которых необходимо  в  первоочередном порядке

в жилом помещении ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

    Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

    К заявлению прилагаю:

  - копию документа, удостоверяющего личность;

  - копию удостоверения ветерана о праве на льготы установленного образца;

  - копии   документов,   подтверждающих   право   пользования или владения жилым

    помещением или его частью;

  - справка о составе семьи (копия домовой книги).

    При   проведении  ремонтных   работ   обязуюсь  не  препятствовать  ремонтно-

строительной организации.

    Даю   согласие   на   обработку   персональных   данных,  то   есть  их сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение  (обновление, изменение),

использование,   распространение   (в   том   числе   передачу),   обезличивание,

блокирование,   уничтожение.   Согласие   на   обработку    персональных   данных

действует   до   даты   подачи   заявления   об   отзыве   настоящего   согласия.

______________              _______________          _______________________

     дата                       подпись                расшифровка подписи

   Заявление и документы принял:

_________________          _____________________      ______________________

 дата принятия             (подпись специалиста)        (фамилия, инициалы)