Приложение 3. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 3

к Порядку

Протокол
тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания
наркотических средств и психотропных веществ

"___" ___________20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

____________________________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________

Наименование образовательного учреждения____________________________

____________________________________________________________________

Дата и время тестирования __________________________________________

Кто проводил тестирование __________________________________________

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма-изготовитель и продавец ___________________________________

б) срок годности экспресс-теста  ___________________________________

в) серия и номер экспресс-теста ____________________________________

3. Причина  тестирования:  подозрение   на  наркотическое опьянение,

наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) _____________

____________________________________________________________________

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

    положительный, отрицательный (ненужное зачеркнуть)

    Результат подтверждаю:

Медицинский работник _______________________________________________

5. Запись     тестируемого    об    ознакомлении    с   результатами

тестирования: ______________________________________________________

(исследование    моей    мочи    произведено   в   моем присутствии,

с результатами ознакомлен)

(дата)             (время)                  (подпись   обследуемого)