Приложение 3. Образец заявления

Приложение 3
к административному регламенту
администрации городского округа Кинешма
Ивановской области по предоставлению
муниципальной услуги "Социальная поддержка
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                        Образец заявления

                        Главе администрации городского округа Кинешма

                                                         А.В.Томилину

                        _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _____________________________________________

                        Адрес  проживания____________________________

                        _____________________________________________

                        Место работы, должность______________________

                        _____________________________________________

                        Телефон______________________________________

Заявление

"___"____________20   г.     _______________     ________________

                    Дата обращения          подпись