Приложение 1. Анкета кандидата на стипендию главы администрации городского округа Кохма для одаренных учащихся муниципального образовательного учреждения дополнительного образования детей "Детская школа искусств городского округа Кохма"

Приложение 1

к положению

о стипендии главы администрации

городского округа Кохма для одарённых учащихся

муниципального образовательного учреждения

дополнительного образования детей "Детская

школа искусств городского округа Кохма"

АНКЕТА
кандидата на стипендию главы администрации городского округа Кохма
для одаренных учащихся муниципального образовательного учреждения
дополнительного образования детей "Детская школа искусств
городского округа Кохма" по номинации __________________

     1. Фамилия ________________________________________________

        Имя ____________________________________________________

        Отчество _______________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________

     3. Общеобразовательное учреждение и класс _________________

     4. Образование в ДШИ (специальность, класс) _______________

     5. Преподаватель по специальности _________________________

________________________________________________________________

(ф.и.о. полностью, категория, ученая степень, почетное звание)

     6. Полный домашний адрес и телефон ________________________

________________________________________________________________

     7. Состав семьи ___________________________________________

________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность данных кандидата

Директор МОУДОД "Детская школа

искусств городского округа Кохма"

Т.М. Кукушкина

МП