Приложение 1. Подписной лист на выборах депутатов Ивановской областной Думы

Приложение 1

к Закону Ивановской области

от 21 декабря 2009 г. N 156-ОЗ

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Ивановской областной Думы
"_____"_______________20_____г.
(дата голосования)
(областной список кандидатов заверен Избирательной комиссией Ивановской области "_____" __________ 20____ г.)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Ивановской областной Думы от избирательного объединения

_______________________________________________________________________________,

                              (наименование)

во главе которого находятся:

1. _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

2. _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

3. _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

(фамилия, имя и отчество, основное место работы или службы, занимаемая должность

   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

 наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

 пункта, где находится место жительства кандидата, в случае наличия у кандидата

    неснятой и непогашенной судимости - сведения о судимости кандидата)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________

                            (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места

                            жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

                                 документа, заменяющего паспорт гражданина,

                              с указанием наименования или кода выдавшего его

                                    органа, собственноручная подпись ли