Приложение 5. Заявление об оказании единовременной материальной помощи на частичное возмещение ущерба в связи с произошедшими чрезвычайными ситуациями и стихийными бедствиями

Приложение 5

к Порядку

оказания адресной социальной помощи

неработающим пенсионерам,

являющимся получателями

трудовых пенсий по старости

и по инвалидности, в 2011 году

в Ивановской области

     В территориальное(ый) управление (отдел) социальной защиты населения

по городскому округу _____________ (______________ муниципальному району)

Ивановской области

от _____________________________________________________________________,

                      (Фамилия, Имя, Отчество)

проживающего по адресу:__________________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт гражданина РФ N ___________________ выдан________________________

                                                 (кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу оказать мне единовременную материальную  помощь  на  частичное

возмещение ущерба в связи с чрезвычайной ситуацией (стихийным бедствием),

произошедшей в 2011 году.

     Номер пенсионного дела ____________

     Единовременную материальную помощь прошу перечислить на лицевой счет

_________________________________________________________________________

в филиале Сбербанка N____________________________________________________

"_____" _________________ 2011                ___________________________

                                                         (подпись)