Приложение 1. Подписной лист для сбора подписей по проведению референдума

Приложение 1

к Закону Ивановской области

от 30 апреля 2008 г. N 18-ОЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                      РЕФЕРЕНДУМ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Регистрационное свидетельство N _____ выдано "____" ________ 20___ года

избирательной комиссией Ивановской области

По вопросу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта закона,

               предлагаемого для вынесения на референдум)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   вынесение   на   референдум

Ивановской области вышеназванного вопроса (проекта закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и

  месяц рождения) члена инициативной группы, собиравшего подписи, адрес

    места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или

   документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и (или) код

  выдавшего его органа, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по    проведению

референдума

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

                       по проведению референдума)

___________________

 (подпись и дата)