Приложение N 3. Форма дополнительной заявки на лекарственные препараты, изделия медицинского назначения, а также специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов

Приложение N 3

от 12 декабря 2007 г. N 363

N п/п	Фамилия, имя, отчество вновь выявленного больного	Адрес проживания больного	Дата установления инвалидности или смены схемы лечения	МНН	Лекарственная форма, доза, кол-во в упак.	Доп. потребность до конца полугодия (количество упаковок)
1	2	3	4	5	6	7

<< Назад
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 23 декабря 2010 г. N 415 "О внесении изменений и дополнений...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.