Приложение N 1. Заявление ветерана о проведении ремонта

Приложение N 1

к Положению о проведении

ремонта жилых помещений

инвалидам и участникам Великой

Отечественной войны в 2010 году

                                        Председателю          Комиссии

                                        ______________________________

                                                фамилия

                                        ______________________________

                                              имя, отчество

                                        проживающего    по     адресу:

                                        _____________________________,

                                        ул.___________________________

                                        контактный телефон____________

                                        паспорт сер. _____N___________

                                        выдан_________________________

                                        ______________________________

                                        категория ветерана____________

                                        удостоверение сер.

                                        _________N____________________

                                        выдано________________________

                                        ______________________________

Заявление

Прошу  произвести  ремонтные  работы,  в  жилом  помещении  по  адресу

______________________________________________________________________

О себе сообщаю:

Основания  проживания  (указать  на  праве  пользования  или владения)

______________________________________________________________________

период  проживания  (указать  дату  регистрации  по указанному адресу)

______________________________________________________________________

вид жилья: (указать - частный дом, квартира,)_________________________

характеристика  жилья  (указать   площадь,   кол-во   комнат  и  т.д.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

состав  семьи  (указать  ФИО,  год  рождения,  родственные  отношения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

перечень  ремонтных  работ, проведение  которых  необходимо  в целом в

жилом помещении_______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

перечень   ремонтных   работ,   проведение   которых   необходимо    в

первоочередном порядке в жилом помещении _____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Ранее по данному вопросу:

не обращался

обращался (указать дату обращения и виды произведенных работ)_________

______________________________________________________________________

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность;

копию удостоверения ветерана о праве на льготы установленного образца;

копии документов, подтверждающих  право пользования или владения жилым

помещением или его частью.

______________________________________________________________________

При  проведении  ремонтных  работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-

строительной организации.

______________         _______________       ______________________

    дата                   подпись            расшифровка подписи

Заявление и документы принял:

_______________      __________________       __________________

 дата принятия      (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)