Приложение 3. Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

Приложение 3

к административному регламенту

администрации городского округа Кинешма

Ивановской области по предоставлению

муниципальной услуги "Прием заявлений,

документов, а также постановка

граждан на учет в качестве нуждающихся

в жилых помещениях"

Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

                              В администрацию городского округа Кинешма

                              от ______________________________________

                                            Ф.И.О. заявителя

                              _________________________________________

                              проживающего по адресу:

                              _________________________________________

                              Телефон:

Заявление.

Прошу  признать  меня  и  членов  моей семьи, постоянно/преимущественно

(нужное подчеркнуть) проживающих по адресу*:___________________________

<*> Для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, - место

временного  пребывания  (учреждение,  общежитие,  адрес  семьи  опекуна,

приемной семьи).

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Родственные отношения	Информация о наличии льгот при принятии на учет и обеспечении жилыми помещениями
1.
2.
3.

_____________ человек, нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых

по  договорам  социального  найма, в  рамках  положений  седьмой  главы

Жилищного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю  следующие  сведения  о  супругах  и  несовершеннолетних  детях

заявителя  и членов его семьи, зарегистрированных в жилых помещениях по

иным адресам в пределах Российской Федерации:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес места регистрации	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая площадь, кв.м:		Всего человек, зарегистрированных по этому адресу
					жилая	общая
1.
2.

Таких граждан нет

(здесь и далее - поставить при необходимости "V")

Кроме того, вышеуказанные заявитель и члены его семьи имеют на праве собственности или самостоятельного пользования следующие жилые помещения (долю):

N п/п	Ф.И.О.	Адрес жилого помещения	Тип жилого помещения (квартира, комната, жилой дом)	Площадь жилого помещения
1.
2.
3.

Таких жилых помещений нет

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет заявители не производили/производили (нужное подчеркнуть):

(если производили, то какие именно)

_______________________________________________________________________

Я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку в установленном порядке уполномоченными органами городского округа Кинешма всех наших персональных данных в целях признания нас нуждающимися в жилых помещениях, на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов, в том числе о совершении сделок с жилой недвижимостью за последние пять лет.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае:

- признания нас нуждающимися в жилых помещениях мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета;

- выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для признания нас нуждающимися в жилых помещениях, мы будем сняты с жилищного учета в установленном законом порядке.

От имени нижеподписавшихся заявителей, действующих от своего имени и/или от имени недееспособных граждан, представлять интересы, связанные с данным заявлением, в том числе получать и представлять информацию и необходимые документы, уполномочен:

Прилагаем к заявлению дополнительную информацию и/или копии следующих документов:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи