Приложение 3. Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление ему Услуги

Приложение 3

к административному регламенту

администрации городского округа

Кинешма Ивановской области

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений, выдача документов о

согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения"

Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление ему Услуги

                                         В _____________________________

                                           (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                         _______________________________

                                            муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _____________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

             жилого помещения, либо собственники

________________________________________________________________________

        жилого помещения, находящегося в общей собственности

            двух и более лиц, в случае, если ни один из

________________________________________________________________________

             собственников либо иных лиц не уполномочен

          в установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание.

            Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя,

            отчество,   реквизиты    документа,    удостоверяющего

            личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место

            жительства,  номер    телефона;    для   представителя

            физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество

            представителя,    реквизиты    доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для юридических    лиц    указываются:   наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

            номер    телефона,   фамилия,    имя,  отчество  лица,

            уполномоченного  представлять  интересы   юридического

            лица,    с    указанием     реквизитов      документа,

            удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к

            заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

               (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

________________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

________________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу разрешить ________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                           - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________

                                            (права собственности,

_______________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных  работ с "__" _________  200_ г.

по "__" _________ 200_ г.

Режим  производства  ремонтно-строительных   работ с _____ по ____ часов

в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные   работы  в  соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных   лиц  органа  местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного  им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с  соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от совместно

проживающих совершеннолетних членов  семьи   нанимателя жилого помещения

по договору социального найма от "__" ___________  ____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    --------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии  должностного  лица, принимающего

    документы. В ином случае представляется оформленное в письменном

    виде   согласие   члена   семьи,   заверенное   нотариально,   с

    проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

        документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

   жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

   помещения на _____ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников   архитектуры,  истории  и

   культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

   перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое

   жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

   архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно  отсутствующих членов

   семьи  нанимателя  на  переустройство и (или)   перепланировку жилого

   помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве   стороны,   при   пользовании  жилым помещением   на основании

договора   аренды - арендатором,  при   пользовании   жилым   помещением

на  праве  собственности  -  собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__" ________________ 200_ г.

                                     N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 200_ г.

                                     _____________________________

                                          (подпись заявителя)