Приложение 3. Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

Приложение 3

к административному регламенту

администрации городского округа Кинешма

Ивановской области по предоставлению

муниципальной услуги "Прием документов,

а также выдача решений о переводе или об отказе

в переводе жилого помещения в нежилое или

нежилого помещения в жилое помещение

Образец обращения гражданина с заявкой на предоставление им Услуги

                                                     В администрацию

                                           городского округа Кинешма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      указывается собственник  (или собственники жилого помещения)

_________________________________________________________________________

         указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

                               место жительства, телефон

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                        Указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

                     субъект РФ, город, улица, дом,

________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж

Прошу  разрешить   перевод   жилого   помещения,  принадлежащего на праве

собственности согласно договора (свидетельства) _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Согласно  прилагаемому  проекту в  нежилое помещение с реконструкцией его

(без реконструкции), устройством отдельного входа в нежилое помещение для

использования его в качестве: __________________________________________

                                  указывается назначение помещения

К заявлению прилагаются документы:

1. _____________________________________________________________________

______________________________________________________    на ____ листах

указываются правоустанавливающие документы на переводимое помещение

2. Технический паспорт переводимого помещения             на _____ листах

3. Поэтажный  план  дома,  в  котором   находится  переводимое  помещение

   на ___ листах

4. Проект  переустройства  и (или) перепланировки переводимого  помещения

_________________________________________________________   на ___ листах

 указывается проектная организация, выполняющая проект

5. Иные документы:______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата _________________                       подпись ____________________

"СОГЛАСОВАНО" _______________________________________________________

                          название эксплуатирующей организации

                                ( МУП, ЖСК, ТСЖ и пр.)

Дата _____________   ____________________              __________________

                      ф.и.о. руководителя                    подпись