Приложение 1. Акт обследования жилого помещения городского округа Вичуга

Приложение 1

к Положению

о межведомственной комиссии по обследованию

жилых помещений участников (инвалидов)

Великой Отечественной войны, членов семей

погибших (умерших) инвалидов и участников

Великой Отечественной войны, имеющих право

на соответствующую социальную поддержку

АКТ
обследования жилого помещения городского округа Вичуга "____" 20 г.
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия по обследованию жилых помещений участников

(инвалидов) Великой  Отечественной   войны,  членов  семей  погибших

(умерших)  инвалидов  и  участников   Великой  Отечественной  войны,

имеющих право на соответствующую социальную поддержку.

назначенная   _____________________________________

              (кем назначена, дата, номер решения)

в составе:

произвела обследование жилого помещения по заявлению

(Ф.И.О.) и составила настоящий акт обследования помещения

(адрес, краткая характеристика обследуемого помещения)

При обследовании выявлено следующее: _____________________

Приложения к акту обследования помещения: ________________

Председатель Комиссии:

    (подпись)                        (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

    (подпись)                        (Ф.И.О.)

    (подпись)                        (Ф.И.О.)

    (подпись)                        (Ф.И.О.)

    (подпись)                        (Ф.И.О.)