Приложение N 3. Заявление о приеме ребенка в лагерь на базе учреждения образования

Приложение N 3

к постановлению

Администрации Пучежского

муниципального района

от 26 июля 2010 г. N 336-п

                                                Руководителю

                                                ____________________________________

                                                      (наименование учреждения)

                                                ____________________________________

                                                (Фамилия, имя, отчество директора)

                                                Родители ___________________________

                                                Место регистрации: _________________

                                                Телефон: ___________________________

                                                Паспорт: серия _________ N _________

                                                Выдан ______________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________________________

____________________________________________________________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________

                               (дата рождения, место проживания, класс)

______________________________ в ___________________ лагерь с дневным пребыванием на

базе Вашего учреждения образования.

С Уставом ____________________________________ ознакомлен (а).

             (наименование учреждения)

Сведения о родителях:

Мать: Ф.И.О. _____________________