Приложение N 2

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием документов, необходимых для

согласования перепланировки и (или)

переустройства жилого (нежилого)

помещения, а также выдача

соответствующих решений

о согласовании или об отказе"

                                      Главе Администрации города Иванова

Заявление
о согласовании самовольно произведенных переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

От __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники  жилого помещения,

находящегося в общей собственности двух  и более лиц, в  случае, если ни один

из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в  установленном порядке

представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  ФИО,   реквизиты   документа,

удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства,

N телефона; для представителя  физического лица указываются:

ФИО представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается  к  заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

адрес местонахождения, N телефона,  ФИО  лица,  уполномоченного  представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия, прилагаемого к заявлению.

Место нахождения  жилого помещения __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,  поселение,

улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу согласовать самовольно произведенные __________________________________

_____________________________________________________________________________

 (переустройство, перепланировку, переустройство и  перепланировку -

                         нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________,

      (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от  совместно

проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя жилого  помещения по

договору социального найма от _______________________ г. N _________________;

_____________________________________________________________________________

                           (ФИО)

_____________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

                         (подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц*

*Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица, принимающего документы.

В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде согласие члена

семьи, заверенное нотариально, с  проставлением  отметки  об  этом  в графе 7

перечня прилагаемых документов

К заявлению прилагаются следующие документы

1. __________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустроенное

и (или) перепланированное жилое помещение __________________________________;

                    с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект  (проектная  документация)  переустройства  и  (или) перепланировки

жилого помещения на      ___ листах;

3. техническое заключение проектной  организации  о соответствии  фактически

произведенных работ требованиям  строительных  норм  и правил на ___ листах;

4. выкопировка  с  экспликацией  помещения до и после перепланировки и (или)

переустройства на ___ листах;

5. технический паспорт самовольно переустроенного и (или) перепланированного

жилого помещения на ___ листах;

6. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры  о

допустимости  проведения   переустройства  и  (или)  перепланировки   жилого

помещения  (представляется  в  случаях, если  такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ___ листах;

7. документы, подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого  помещения,

(при необходимости) на ___ листах;

8. документы, подтверждающие рассмотрение органом  государственной  жилищной

инспекции факта    административного    правонарушения   и   привлечения   к

ответственности   лица,  выполнившего  самовольное  переустройство  и  (или)

перепланировку (протокол об административном  правонарушении,  постановление

по делу об административном  правонарушении,  квитанции  об  оплате  штрафа)

на ___ листах;

9. иные документы: _________________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

__________________________20___ г. _________________________________________

 (дата)                            (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________________20___ г. _________________________________________

 (дата)                            (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________________20___ г. _________________________________________

 (дата)                            (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

__________________________20___ г. _________________________________________

 (дата)                            (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

*При пользовании жилым помещением на  основании договора  социального  найма

заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,

при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором,

при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором,

при пользовании жилым помещением  на  праве  собственности  -  собственником

(собственниками)

Следующие позиции заполняются  должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме _______________________________20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _______________________________20___ г.

Отметка об уведомлении:          М.П.

_________________________       ____________________________________

(подпись и расшифровка                (должность, подпись,

  подписи Зявителя)              расшифровка подписи представителя

                                        ЖРЭУ,  ТСЖ и др.)

_________________________________________   _________________________

(должность, Ф.И.О.                                 (подпись)

 должностного лица,  принявшего заявление)