Приложение 1

Приложение 1
к Регламенту

                                        Начальнику Департамента строительства и

                                        архитектуры Ивановской области

                                        Застройщика  (лица,   действующего   по

                                        доверенности,       оформленной       в

                                        соответствии        с       действующим

                                        законодательством):

                                        _______________________________________

                                        для юридического лица указываются:

                                        полное  наименование юридического лица,

                                        юридический и почтовый адреса,

                                        _______________________________________

                                        должность   и   Ф.И.О.    руководителя,

                                        телефон,      e-mail,     представитель

                                       (контактное лицо) застройщика (должность

                                        и Ф.И.О.),

                                        _______________________________________

                                        телефон,     e-mail,   ИНН,  банковские

                                        реквизиты     (наименование банка, р/с,

                                        к/с, БИК);

                                        _______________________________________

                                        для   индивидуального   предпринимателя

                                        указываются:  Ф.И.О., адрес регистрации

                                        и почтовый адрес, телефон, e-mail,

                                        _______________________________________

                                        представитель      (контактное    лицо)

                                        застройщика  (Ф.И.О., телефон, e-mail),

                                        ИНН, ОГРНИП;

                                        _______________________________________

                                        для физического лица указываются:

                                        Ф.И.О.,   адрес  регистрации и почтовый

                                        адрес, телефон, e-mail, представитель

                                        _______________________________________

                                        (контактное лицо) застройщика  (Ф.И.О.,

                                        телефон, e-mail)

                                        _______________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

от "____"___________20___г.

Прошу   выдать   разрешение  на  ввод  в  эксплуатацию  объекта   капитального

строительства ________________________________________________________________

                            наименование объекта

расположенного по адресу:_____________________________________________________

                               субъект, город, улица, номер дома и т.д.

______________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании ____________________

               нужное отметить галочкой                 наименование документа

_________________________ от "_____" _________________ 20_____ г. N _______

Адрес   земельного   участка,  на  котором  расположен   объект   капитального

строительства (ОКАТО, субъект РФ, район, город, населенный пункт, улица,  дом,

корпус, строение): ___________________________________________________________

Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь:_____________

Право на пользование землей закреплено________________________________________

                                                  наименование документа

_________________________ от "_____" _________________ 20_____ г. N _______

Дополнительно информируем:

Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:

______________________________________________________________________________

  для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

                 юридический и почтовый адреса,

______________________________________________________________________________

         должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

______________________________________________________________________________

 для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                    почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

                            ИНН, ОГРНИП;

______________________________________________________________________________

 для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес,

                          телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено

______________________________________________________________________________

 наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "____" _____20__г. N __

Проектная документация  ___________________ от ________N_______серия______

                 (индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)

2. Лицо, осуществившее строительство:

______________________________________________________________________________

  для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

                   юридический и почтовый адреса,

______________________________________________________________________________

должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

______________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                    почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

 ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                     почтовый адрес, телефон, e-mail

______________________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

______________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Работы выполнены на основании договора (контракта) от "____" _____20__г. N __

3. Технический заказчик:

______________________________________________________________________________

   для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

                      юридический и почтовый адреса,

______________________________________________________________________________

    должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

______________________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                      почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

  ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                      почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

Право осуществления функций технического заказчика закреплено

______________________________________________________________________________

 наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

______________________________________________________________________________

Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" ____20__г. N__

4. Лицо, осуществившее строительный контроль:

______________________________________________________________________________

  для юридического лица указываются: полное наименования юридического лица,

                      юридический и почтовый адреса,

______________________________________________________________________________

    должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, банковские реквизиты

                    (наименование банка, р/с, к/с, БИК);

______________________________________________________________________________

 для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                      почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

  ИНН, ОГРНИП; для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и

                      почтовый адрес, телефон, e-mail,

______________________________________________________________________________

Право осуществление строительного контроля закреплено

______________________________________________________________________________

наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации, его выдавшей

Строительный     контроль    осуществлялся    на    основании   договора    от

"__" _____20__г. N___

Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (Плановые)	По факту (Фактические)
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
Количество этажей	штук
Количество секций	секций
Объекты производственного назначения
Мощность
Производительность
Протяженность
(иные показатели)
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей

6. Заключение  о   соответствии   построенного,   реконструированного   объекта

капитального  строительства  требованиям  технических  регламентов  и проектной

документации,   в   том   числе   требованиям  энергетической  эффективности  и

требованиям  оснащенности  объекта  капитального  строительства приборами учета

используемых энергетических ресурсов, заключение федерального  государственного

экологического    надзора    в   случаях,   предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса Российской Федерации от "____" _____________ 20__ г.

N _______________ выдано ______________________________________________________

   наименование органа государственной власти (его территориального органа), выдавшего заключение

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Обязуюсь  обо  всех  изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении

сведениями, сообщать в Департамент.

Ответственность  за  достоверность  представленных  сведений и документов несет

заявитель.

Разрешение  на  ввод  объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в выдаче

разрешения прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу:____________________________________________________

- выдать на руки. Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех

дней с момента истечения срока предоставления государственной услуги (10 дней с

момента  регистрации заявления),  я  не  явлюсь за разрешением лично, оно будет

выслано мне почтой по адресу:__________________________________________________

Застройщик  (лицо,  действующее  по  доверенности, оформленной в соответствии с

действующим законодательством):________________________________________________

             ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц, подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

______________________________________________  ____________

      ФИО, должность                               подпись

"_____" ______________ 20____ г.