Приложение 4. Акт об уничтожении служебных удостоверений

Приложение 4

к Инструкции

                                       Утверждаю

                                       Заместитель          Председателя

                                       Правительства Ивановской области,

                                       руководитель             аппарата

                                       Правительства  Ивановской области

                                       __________________В.В. Герасимчук

                                       "___" __________ 20__ г.

Акт
об уничтожении служебных удостоверений от __________ N _____

В соответствии  с  инструкцией о порядке оформления, учета и уничтожения

служебных удостоверений в системе исполнительных органов государственной

власти  Ивановской  области, утвержденной  указом Губернатора Ивановской

области от ____________ N ________ "О служебных удостоверениях в системе

исполнительных  органов   государственной  власти  Ивановской  области",

комиссия в составе:

председателя комиссии:

__________________________      __________________________

          ФИО                      замещаемая должность

членов комиссии:

__________________________      __________________________

          ФИО                      замещаемая должность

__________________________      __________________________

          ФИО                      замещаемая должность

__________________________      __________________________

          ФИО                      замещаемая должность

составила настоящий акт о том, что уничтожены путем сожжения (испорченные

служебные   удостоверения,  изъятые  служебные  удостоверения,  служебные

удостоверения, возвращенные ____________________________________________)

                  указывается основание возврата служебного удостоверения

в количестве ____ штук*.

Приложение: список уничтоженных служебных удостоверений на __ л. в _ экз.

______________________

* Ненужное в скобках исключить.

Председатель комиссии:

________________________   ___________   _____________________

  замещаемая должность       подпись      расшифровка подписи

Члены комиссии:

________________________   ___________   _____________________

  замещаемая должность       подпись      расшифровка подписи

________________________   ___________   _____________________

  замещаемая должность       подпись      расшифровка подписи

________________________   ___________   _____________________

  замещаемая должность       подпись      расшифровка подписи