Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Ивановской области

от 17 октября 2012 г. N 399-п

Приложение 4

к Порядку

формирования органом местного

самоуправления муниципального образования

Ивановской области списка молодых семей - участников

Подпрограммы, изъявивших

желание получить социальную выплату

УТВЕРЖДАЮ:

Глава администрации

муниципального образования

Ивановской области

____________________

ФИО

______________________

(дата)

М.П.

СПИСОК
молодых семей - претендентов на получение социальных выплат в _____ году
___________________________________________________________
наименование муниципального образования Ивановской области

N п/п

N п/п в списке молодых семей - участников Подпрограммы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году (сформированный органом местного самоуправления до 1 сентября 20__ г.)

N п/п в сводном списке молодых семей - участников Подпрограммы, изъявивших желание получить социальную выплату в 20__ году (представленном в составе заявки)

Дата, номер решения о признании молодой семьи участником Программы

Сведения о членах молодой семьи - участницы Программы

Расчетная (средняя) стоимость жилья

Планируемый размер социальной выплаты, предоставляемой молодой семье, всего, рублей

Размер предоставляемой социальной выплаты, рублей

члены семьи (ФИО)

родственные отношения (супруг, супруга, сын, дочь)

число, месяц, год рождения

данные паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении несовершеннолетнего, не достигшего 14 лет

данные свидетельства о браке

стоимость 1 кв.м, рублей

размер общей площади жилого помещения на семью (кв.м.)

всего, рублей

за счет средств федерального бюджета

за счет средств бюджета Ивановской области

за счет средств местного бюджета

серия, номер

кем, когда выдан

серия, номер

кем, когда выдано

рублей

%*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14=12х13

15

16=15/14х100%

17

18

19

Итого

Примечание*:

* В случае если размер социальной выплаты составляет более 35%, в примечании указывается источник финансирования.

ФИО исполнителя

Должность

Контактный телефон исполнителя 8 (____)

Дата