Приложение N 3. Карта учета работы и анализа эффективности осуществления социального патронажа семей с детыми

Приложение N 3

к постановлению

администрации

Палехского муниципального района

от 15 марта 2010 г. N 99-п

Карта учета работы и анализа эффективности осуществления социального патронажа семей с детыми

I. Общие сведении о семье

1. Категория семьи: _________________________________________________________

2. Адрес __________________________________________________________________

(по месту регистрации, фактически проживают)

3. Дата постановки на учет ___________________________________________________

основание _________________________________________________________________

4. Дата взятия на патронаж __________________________________________________

основание ________________________________________________________________

5. Сведения о членах семьи

Фамилия, имя, отчество родителей (или иных законных представителей несовершеннолетних)	Дата рождения	Место работы	Сведения о доходах	Иная информация

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетних детей:	Дата рождения	Место учебы (работы)	Сведения о доходах (размер заработной платы ежемесячного пособия, пенсия, алиментов, стипендии, др)	Иная информация (успеваемость, как характеризуется по месту учебы, увлечения, проблемы, особенности ребенка, в какой помощи нуждается и др)

Фамилия, имя, отчество других членов семьи:	Степень родства по отношению к главе семьи	Год рождения	Место работы, учебы	Сведения о доходах	Иные сведения

II. Cведения о родственниках, (иных близких семье людях)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Место их проживания, взаимоотношения с патронируемой семьей, возможность сотрудничества по оказанию положительного влияния на морально-психологический климат в семье

III. Материально-бытовое положение семьи

1. Жилищно-бытовые условия, обеспечение условий для жизнеобеспечения, обучения и развития детей, санитарное состояние жилых помещений

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2. Материальное положение (степень нуждаемости в оказании материальной помощи)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Совокупный доход ________________, доход на каждого члена семьи ____________

4. Наличие подсобного хозяйства

____________________________________________________________________ ______

IV. Результаты диагностики социального неблагополучия

1. Основные проблемы семьи

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2. Морально-психологический климат семьи

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Состояние здоровья членов семьи

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Причины, обусловившие возникновение кризисной жизненной ситуации

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

V. Планируемые меры по реабилитации семьи

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Привлечение к осуществлению патронажа специалистов органов системы профилактики, общественных и иных организаций

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

VI. Организация работы до осуществлению социального патронажа

Дата	ФИО специалистов, принявших участие в оказании помощи семье	Формы работы с семьей*	Принятые меры	Динамика изменения ситуации в семье**

* выход в семью, виды социальной помощи (материальная в денежном и натуральном выражении, психологическая, юридическая, консультативная, содействие в трудоустройстве, лечении и др.) взаимодействие с педагогами учреждений общего, дошкольного, профессионального образования, специалистами учреждений здравоохранения, культуры, спорта, поселковых, сельских администраций, трудовыми коллективами, участковыми уполномоченными, приглашение на заседание КДН и др.

** к карточке прилагаются подробные акты (справки) о ходе реабилитации семьи.

VII. Оценка эффективности работы во снятию кризисной ситуации в семье (осуществляется по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца)

Дата _______________________________________

Коллегиальность (какой орган оценивает результаты работы: КДН, рабочая группа, совет профилактики, др.)

____________________________________________________________________ ______

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

IХ. Конечный результат профилактической работы с семьей

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Сведения о дальнейшем жизнеустройстве детей, защите их жилищных и имущественных прав (в случае передачи в суд материалов на лишение родительских прав)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Х. Дата снятия с учета _________________________________

Необходимость дальнейшего внимания к семье со стороны органов системы профилактики

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______