Приложение 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи на приобретение и установку индивидуальных приборов учёта используемой холодной и горячей воды

Приложение 1

к Порядку

В территориальное(ый) управление (отдел) социальной защиты населения

по городскому округу   ____________ (________ муниципальному району)

от  _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _____________________, паспорт гражданина РФ

N _________________ выдан___________________________________________

                              (кем выдан, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу оказать адресную социальную помощь на приобретение и установку

_________________________ индивидуальных приборов учёта используемой

   (указать кол-во)

холодной и  горячей воды  в жилом доме  (помещении  многоквартирного

дома) по адресу: __________________________________________________,

                               (адрес места жительства)

принадлежащем мне и (или) членам моей семьи на праве собственности в

целом.

Обязуюсь  в  срок до  01.07.2012  обеспечить  оснащение жилого  дома

(помещения в многоквартирном доме) по адресу: ____________________ ,

                                            (адрес места жительства)

прибором(ами)  учёта   используемой   холодной/горячей  воды (нужное

подчеркнуть) и предоставить в территориальное(ый) управление (отдел)

социальной защиты населения по городскому округу ___________________

(___________ муниципальному району) копию документа, подтверждающего

ввод в эксплуатацию установленного(ых) прибора(ов) учёта.

"___" _________________   ___________________    ___________________

           (дата)             (подпись)        (расшифровка подписи)

С заявлением согласен (согласны):

____________________________________________________________________

(ФИО и подписи совершеннолетних дееспособных членов семьи, дата)