Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение 1

к Порядку

                       ____________________________________________

                            (руководителю исполнительного органа

                         государственной власти Ивановской области)

                       от гражданина(ки) _________________________,

                                                   (ФИО)

                       проживающего(ей) по адресу:_________________

                       ___________________________________________,

                                    (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения.

Прошу предоставить мне, ___________________________________________

                                         (ФИО)

паспорт _____________________, выданный ___________________________

           (номер, серия)

"_____" _________ ____ г., и членам моей семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________,

                                 (ФИО, дата рождения)

паспорт _____________________, выданный ___________________________

           (номер, серия)

"_____" _________ ____ г., проживает по адресу_____________________

__________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________,

                 (ФИО, дата рождения, степень родства)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

                                    (номер)

_________________________________________ "_____" _________ ____ г.

проживает по адресу:______________________________________________;

__________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

                                    (номер)

_________________________________________ "_____" _________ ____ г.

проживает по адресу: _____________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт _____________________, выданный ___________________________

           (номер, серия)

"_____" _________ ____ г.

жилое помещение в собственность бесплатно (по договору  социального

найма).                            (ненужное зачеркнуть)

В соответствии с __________________________________________________

                    (реквизиты документа о постановке на учет

                    в качестве нуждающегося в жилом помещении)

признан нуждающимся в жилом помещении и состою в очереди с "_______"

_______________ _____ г. в _________________________________________

                           (орган местного самоуправления, принявший

___________________________________________________________________.

          решение о постановке на учет в качестве

                 нуждающегося в жилом помещении)

Учетное дело N

В  настоящее  время я  и  члены   моей  семьи  жилых  помещений для

постоянного    проживания  на   территории   Российской   Федерации

не   имеем   (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Жилое помещение, занимаемое на основании __________________________

__________________________________________________________________,

      (права собственности, по договору социального найма

                        (найма) - нужное указать)

имею намерение в дальнейшем _______________________________________

                           (оставить за собой и членами моей семьи,

___________________________________________________________________

              освободить и сдать государственным органам

                   (органам местного самоуправления),

___________________________________________________________________

        предоставившим это жилое помещение, безвозмездно

            передать в государственную собственность

__________________________________________________________________.

                субъекта Российской Федерации,

         муниципальную собственность - нужное указать)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8)________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ______________________________________       __________________;

                  (ФИО)                             (подпись)

2) ______________________________________       __________________;

                  (ФИО)                             (подпись)

3) ______________________________________       __________________;

                  (ФИО)                             (подпись)

4) ______________________________________       __________________;

                  (ФИО)                             (подпись)

___________________________________________________________________

             (нотариальная запись, заверяющая подпись

                  заявителя и членов его семьи)