Приложение 1. Заявление (рапорт) о выдаче свидетельства о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

Приложение 1

к Порядку

                      _____________________________________________

                           (руководителю исполнительного органа

                        государственной власти Ивановской области)

                      _____________________________________________

                      гражданина(ки) _____________________________,

                                                (ФИО)

                      проживающего(ей) по адресу __________________

                      ____________________________________________,

                                        (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ).

Прошу выдать мне, ________________________________________________,

                                      (ФИО)

паспорт _______________________, выданный _________________________

"__" ________________ ______ г., свидетельство  о    предоставлении

единовременной  денежной  выплаты на приобретение или строительство

жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________,

                            (ФИО, дата рождения)

паспорт ______________________, выданный __________________________

"__" ________________ ____ г., проживает по адресу: _______________

__________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________,

                        (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________;

__________________________________________________________________,

                        (ФИО, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный ___________

________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________,

                       (ФИО, дата рождения)

паспорт __________________________, выданный ______________________

"__" _____________ ____ г.

В соответствии с __________________________________________________

                        (наименование нормативного акта)

признан нуждающимся в жилых помещениях и  состою в   очереди с "__"

__________ ___г. в _______________________________________________.

                             (место постановки на учет)

Учетное дело N ____________.

В настоящее   время  я  и  члены   моей   семьи жилых помещений для

постоянного   проживания   на   территории   Российской   Федерации

не   имеем   (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Согласен(на)  на  исключение  меня из очереди на улучшение жилищных

условий  (получение жилых помещений)   после   приобретения  жилого

помещения  с использованием средств единовременной денежной выплаты

на приобретение или строительство жилого помещения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями   получения  и   использования  единовременной денежной

выплаты  на   приобретение   или   строительство   жилого помещения

ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________________ ___________________ __________________

    (ФИО заявителя)              (подпись)            (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ________________________________________ ______________________;

                   (ФИО)                          (подпись)

2) ________________________________________ ______________________;

                   (ФИО)                          (подпись)

3) ________________________________________ ______________________;

                   (ФИО)                          (подпись)

4) ________________________________________ ______________________;

                   (ФИО)                          (подпись)

___________________________________________________________________

               (нотариальная запись, заверяющая подпись

                    заявителя и членов его семьи)