Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 ноября 2017 г. - Приказ Департамента управления имуществом Ивановской области от 2 ноября 2017 г. N 162-к

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

3 июня 2013 г., 2 ноября 2017 г.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ___________________________ N _________,

(вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

(кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных в случае обращения представителя субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, ____________________________ N ________,

(вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

(кем и когда)

проживающий(ая) _________________________________________________________

доверенность от "__" ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

даю свое согласие Департаменту управления имуществом Ивановской области (далее - Оператор), зарегистрированному по адресу: г. Иваново, пер. Пограничный, д. 18, на обработку своих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Даю свое согласие на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях предоставления государственной услуги "Предоставление земельного участка, находящегося в собственности Ивановской области, свободного от застройки, без проведения торгов (в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование)".

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- почтовый адрес;

- номер контактного телефона;

- адрес электронной почты.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть на совершение действий с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также на передачу такой информации третьим лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон "О персональных данных").

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент в письменной форме.

6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии со ст. 14 Федерального закона "О персональных данных".

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _____________ 20___ г. Подпись

__________

_____________ ФИО