Приложение 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5

к Административному регламенту

осуществления регионального государственного

ветеринарного надзора, а также контроля за

деятельностью специалистов в области ветеринарии

_______________________                    "___" ___________ 2___г.

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                           ________________________

                                           (время составления акта)

(Типовая форма)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _________________

 "____" _____________ 20___ г. по адресу: ___________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае,

если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа  государственного

контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего  распоряжение или приказ о

проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                                  индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:  _______________________________________

                                        (дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование органа государственного  контроля  (надзора)  или   органа  муниципального

                                          контроля)

С копией распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) _________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется#), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность   должностного   лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в  проверке

экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества  (в  случае, если

имеются), должности экспертов и/или  наименования  экспертных  организаций  с  указанием

реквизитов свидетельства  об  аккредитации  и  наименование   органа  по   аккредитации,

выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность   руководителя,   иного

должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

уполномоченного представителя     индивидуального    предпринимателя,    уполномоченного

представителя саморегулируемой   организации   (в   случае   проведения  проверки  члена

саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных  муниципальными

правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

           (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о  начале осуществления

отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям  (с указанием

положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний   органов  государственного  контроля (надзора),

органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

нарушений не выявлено __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок  юридического   лица,  индивидуального   предпринимателя,

проводимых органами государственного   контроля   (надзора),   органами   муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________                ____________________________________________

 (подпись проверяющего)                       (подпись уполномоченного представителя

                                               юридического лица, индивидуального

                                               предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал учета проверок юридического   лица,   индивидуального предпринимателя, проводимых

органами государственного   контроля   (надзора),   органами   муниципального  контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________                ____________________________________________

 (подпись проверяющего)                       (подпись уполномоченного представителя

                                               юридического лица, индивидуального

                                               предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Прилагаемые документы: _________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________________

                                   _____________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в   случае,  если   имеется),   должность  руководителя,  иного

должностного лица или уполномоченного  представителя  юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                           "___" _____________ 20 ___ г.

                                                           _____________________________

                                                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________________

                                              (подпись уполномоченного должностного лица

                                                      (лиц), проводившего проверку)