Приложение 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к Административному регламенту

осуществления регионального государственного

ветеринарного надзора, а также контроля за

деятельностью специалистов в области ветеринарии

                                        В _____________________________________

                                            (наименование органа прокуратуры)

                                        от ____________________________________

                                          (наименование органа государственного

                                           контроля (надзора), муниципального

                                           контроля с указанием юридического

                                           адреса)

                                                    (Типовая форма)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля   (надзора)   и   муниципального   контроля"   (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249)  просим  согласия  на

проведение внеплановой выездной проверки в отношении _____________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование, адрес (место  нахождения)  постоянно  действующего  исполнительного

органа юридического  лица,  государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной регистрации  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае, если

имеется)    отчество,   место    жительства    индивидуального    предпринимателя,

государственный регистрационный   номер   записи   о   государственной регистрации

индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ______________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О  защите

прав юридических лиц   и   индивидуальных   предпринимателей   при   осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

4. Время начала проведения проверки:

(указывается    в    случае,   если   основанием   проведения   проверки  является

часть 12 статьи 10 Федерального   закона  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц   и   индивидуальных   предпринимателей   при   осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ______________________________________________________________________

            ______________________________________________________________________

            ______________________________________________________________________

            (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

             органа государственного   контроля   (надзора), органа муниципального

             контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.  Документы,

             содержащие сведения,    послужившие    основанием    для   проведения

             внеплановой проверки)

________________________________   ______________   _________________________

(наименование должностного лица)      (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                     (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: