Приложение 1

Приложение 1

к распоряжению

Правительства Ивановской области

от 24 апреля 2012 г. N 102-рп

Приложение 2

к распоряжению

Правительства Ивановской области

от 12 мая 2011 г. N 132-рп

Опросный лист. Учреждение.
за ___ квартал _____ года

1. Реквизиты учреждения

Наименование учреждения
ИНН учреждения
Почтовый адрес

2. Ответственный за энергосбережение в учреждении

ФИО
Должность
Контактный телефон
E-mail (обязательно)
Пройденная образовательная программа в области энергосбережения
образовательное учреждение
образовательная программа
год прохождения обучения
Ответственный за заполнение форм мониторинга (если есть)
ФИО
Должность
Контактный телефон
E-mail (обязательно)

3. Общие сведения об учреждении

Количество зданий учреждения, шт.
Общая площадь зданий учреждения, кв. м
Среднесписочная численность сотрудников учреждения, чел.
Дата проведения энергетического обследования учреждения

4. Количество приборов учета (ПУ) энергетических ресурсов в учреждении

	Необходимое количество ПУ, шт.	Из них введено в эксплуатацию, шт.
Электроэнергия
Тепловая энергия
Вода холодная
Вода горячая
Газ

5. Характеристики точек освещения учреждения

	Внутреннее освещение	Наружное освещение
Количество точек освещения в здании (ламп), всего, шт.
в т.ч. с энергосберегающими лампами (ламп), шт.
из них светодиодных, шт.

6. Потребление ТЭР и воды учреждением за отчетный период

Вид ресурса	Единица измерения	По приборам учета	Без прибора учета		Вид ресурса	Единица измерения	Потребление
Электроэнергия	кВт·ч				Дизельное топливо	литр
	тыс. руб.					тыс. руб.
Тепло	Гкал				Бензин	литр
	тыс. руб.					тыс. руб.
Вода холодная	куб. м				Мазут	тонн
	тыс. руб.					тыс. руб.
Вода горячая	куб. м				Уголь	тонн
	тыс. руб.					тыс. руб.
Газ	куб. м				Прочие	т. у. т.
	тыс. руб.					тыс. руб.

7. Данные о программе энергосбережения учреждения

Название программы	Акт об утверждении (кем утверждена, дата, номер)	Источник и объем финансирования, тыс. руб.

8. Перечень мероприятий, проведенных за отчетный период

N п/п	Описание мероприятия	Источник и объем финансирования, тыс. руб.	Дата окончания
1.
2.
_