Приложение 2

Приложение 2

к распоряжению

Правительства Ивановской области

от 24 апреля 2012 г. N 102-рп

Приложение 3

к распоряжению

Правительства Ивановской области

от 12 мая 2011 г. N 132-рп

Опросный лист.
Сводная форма за ___ квартал _____ года

1. Реквизиты администрации муниципального района, городского округа / исполнительного органа государственной власти

Наименование
ФИО главы/руководителя, телефон, е-mail

2. Ответственный за энергосбережение

ФИО
Должность
Контактный телефон
е-mail (обязательно)
Пройденная образовательная программа в области энергосбережения
образовательное учреждение
образовательная программа
количество часов
Ответственный за заполнение форм мониторинга (если есть)
ФИО
Должность
Контактный телефон
E-mail (обязательно)

3. Общие сведения об учреждениях

Количество учреждений, всего, шт.
Количество учреждений, охваченных мониторингом, шт.
Общее количество зданий в учреждениях, шт.
Общая площадь учреждения, кв. м
Среднесписочная численность сотрудников учреждений, чел.
Количество специалистов, прошедших обучение по энергосбережению, чел.
Количество учреждений, в которых проведено энергетическое обследование, шт.
Количество учреждений, в которых утверждены программы энергосбережения, шт.

4. Количество приборов учета в учреждениях

	Необходимое количество ПУ, шт.	Из них введено в эксплуатацию, шт.
Электроэнергия
Тепловая энергия
Вода холодная
Вода горячая
Газ

5. Характеристики точек освещения учреждений

	Внутреннее освещение	Наружное освещение
Количество точек освещения в здании (ламп), всего, шт.
в т.ч. с энергосберегающими лампами (ламп), шт.
из них светодиодных, шт.

6. Потребление ТЭР и воды учреждениями за отчетный период

Вид ресурса	Единица измерения	По приборам учета	Без прибора учета		Вид ресурса	Единица измерения	Потребление
Электроэнергия	кВт·ч				Дизельное топливо	литр
	тыс. руб.					тыс. руб.
Тепло	Гкал				Бензин	литр
	тыс. руб.					тыс. руб.
Вода холодная	куб. м				Мазут	тонн
	тыс. руб.					тыс. руб.
Вода горячая	куб. м				Уголь	тонн
	тыс. руб.					тыс. руб.
Газ	куб. м				Прочие	т. у. т.
	тыс. руб.					тыс. руб.

7. Данные о программах энергосбережения муниципального образования

Название программы	Акт об утверждении (кем утверждена, дата, номер)	Источник и объем финансирования, тыс. руб.

8. Перечень мероприятий, проведенных за отчетный период

N п/п	Описание мероприятия	Источник и объем финансирования, тыс. руб.	Дата окончания
1.
2.
_