Приложение N 1. Акт приемки законченных работ по ремонту автомобильной дороги

Приложение N 1

к постановлению

Администрации города Иванова

от 15 мая 2012 г. N 975

Акт
приемки законченных работ по ремонту автомобильной дороги

____________________________________________________________________________________

(наименование участка, с какого по какой километр, значение, техническая категория)

____________________________________________________________________________________

гор. Иваново                                            "____" ____________2012 г.

Комиссия, действующая на основании

____________________________________________________________________________________

(указать N и дату приказа, распоряжения)

в составе:

председателя:______________________________________________________________________,

                              (должность, фамилия, имя, отчество)

членов

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Произвела приемку работ, выполненных   ____________________________________________

в   период   с  "___"____________  2012 г. по   "____"________________  2012 г.

___________________________________________________________________________________

                    (наименование дороги, технической категории)

находящегося на балансе

     Комиссии представлены и ею рассмотрены нижеследующие документы, относящиеся  к

производству работ по ремонту участка _____________________________________________

___________________________________________________________________________________

 (перечислить проектно-сметную документацию с указанием  где и когда она утверждена

                  и документы, относящиеся к производству работ)

   На основании рассмотрения предъявленной документации и осмотра участка  в натуре,

контрольных  измерений  и  испытаний  комиссия  установила  следующее:

1. В процессе ремонта  имелись  следующие  отступления  от  утвержденного   проекта

(рабочих чертежей),  технических   правил   по    ремонту    автомобильных   дорог,

согласованных с проектной документацией

___________________________________________________________________________________

 (перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине эти отступления

                    произошли, с кем и когда согласованы)

2. Полная сметная стоимость   ремонта   (по   утвержденной   сметной  документации)

___________________________________________________________________________________

3. Фактическая стоимость ремонта___________________________________________________

Председатель комиссии      __________              _______________

                            (Ф.И.О.)                  (подпись)

Члены комиссии:            __________              _______________

                            (Ф.И.О.)                  (подпись)

                           __________              _______________

                            (Ф.И.О.)                  (подпись)

                           __________              _______________

                            (Ф.И.О.)                  (подпись)

                           __________              _______________

                            (Ф.И.О.)                  (подпись)