Приложение. Заявление о проведении ремонта жилых помещений

Приложение

к Положению о порядке

осуществления ремонта жилых

помещений детям-сиротам и детям,

ставшимся без попечения родителей,

в рамках реализации долгосрочной

целевой программы "Дети города

Кинешмы" на 2010 - 2012 годы

                                            Главе администрации городского округа Кинешма

                                            ______________________________________________

                                                               Фамилия

                                            ______________________________________________

                                                             Имя, отчество

                                            проживающего по адресу:    г. Кинешма

                                            ул.________________________ д._______ кв._____

                                            контактный телефон ___________________________

                                            паспорт сер.___________ N ____________________

                                            выдан ________________________________________

                                            ______________________________________________

Заявление

 Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________________________________________

О себе сообщаю:

основания проживания (указать на праве пользования или владения)

__________________________________________________________________________________________

период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)

__________________________________________________________________________________________

Вид жилья: (указать - частный дом, квартира)______________________________________________

характеристика жилья (указать площадь, количество комнат и т.д.)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.

К заявлению прилагаю:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- справка о составе семьи (копия домовой книги);

- постановление о закреплении права пользования жилым помещением;

- документ о праве собственности на жилое помещение;

- справка, подтверждающая статус;

- справка с места пребывания.

При проведении ремонтных работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-строительной организации.

Даю согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение. Согласие  на  обработку  персональных

данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_______________        _____________________     _______________________

     дата                     подпись               расшифровка подписи

Заявление  и документы принял:

_______________       ______________________     _______________________

 дата принятия          подпись специалиста        расшифровка подписи