Приложение N 7. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 7

к административному регламенту

проведения мероприятий по

муниципальному контролю

Наименование органа муниципального контроля
ПРОТОКОЛ N _______
об административном правонарушении

"__" _________________ 200__ г. ______    ____________________________

(дата и время составления протокола)      (место составления протокола)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)

__________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что _______________________________________

____________________________________________________________________________

(время, место, существо административного правонарушения,

_________________________________________________________________________

статьи (пункты) нарушенных нормативных актов)

что является нарушением

что является административным правонарушением, ответственность за которое

предусмотрена ст.

_________________________________________________________________________

указать конкретную статью Закона Ивановской области от 24.04.2008 N 11-ОЗ

(в действующей редакции) "Об административных правонарушениях в

Ивановской области"

__________________________________________________________________________

при необходимости - дать ссылки на законодательные и нормативные акты,

                           требования которых нарушены

Ответственным за данное нарушение является

Сведения о правонарушителе:

__________________________________________________________________________

(для физического лица - фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________

наименование, ИНН, юридический, фактический адрес места работы, телефон,

должность,

__________________________________________________________________________

серия и номер паспорта, кем и когда выдай, дата и место рождения,

адрес места жительства;

__________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, N и дата

выдачи свидетельства о гос. регистрация, ИНН, серия и номер

__________________________________________________________________________

паспорта, кем и когда выдан, дата и место рождения, адрес места жительства,

телефон, реквизиты расч. счета;

__________________________________________________________________________

для юридического лица - полное наименование, ИНН, юридический и

фактический адрес, N расчетного счета,

__________________________________________________________________________

банковские реквизиты, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон)

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Применение инструментальных методов и средств:

проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки: время,

расстояние, угол, фокусное расстояние, освещение, примененная аппаратура,

оператор и т.п.)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) _______________________

____________________________________________________________________________

Потерпевшие от правонарушения (если имеются): _______________________________

1. Фамилия ________________ Имя __________________ Отчество ________________

Адрес места жительства

__________________________________________________________________________

Свидетели правонарушения (если имеются): ___________________________________

1. Фамилия ___________________ Имя _________ Отчество ______________________

Адрес места жительства

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Фамилия ____________________ Имя ________ Отчество ______________________

Адрес места жительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Физическому лицу (законному представителю юридического лит) разъяснено,

что в соответствии со ст.25.1. Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях он имеет право знакомиться со всеми

материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять

ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать

постановление по делу, а также иными процессуальными правами, предусмотренными

Кодексом, а также то, что в соответствии со ст. 51 Конституции РФ никто не

обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких

родственников

__________________________________________________________________________

(подпись правонарушителя)

Объяснения физического лица (законного представителя юридического лица)

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                                           __________________

                                                                (подпись)

Замечания правонарушителя по протоколу

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Протокол подписать отказало

__________________________________________________________________________

Подписи свидетелей (при необходимости):

__________________________________________________________________________

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Рассмотрение дела состоится по адресу _______________________________________

"___" ____________________ 200 г. в ___________

_____________________________          ___________________________________

(подпись лица, составившего протокол)

_____________________________         ____________________________________

(подпись физического лица или

законного представителя юридического лица)

Копию протокола об административном правонарушении получил.

"____" _______________________ 200__ г. __________________________________