Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Приложение

к Перечню

                          ______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество адвоката)

                          ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _____________________________________________,

                          проживающего по адресу:_______________________

                          ______________________________________________

                          (телефон:____________________________________)

                          ______________________________________________

                                        (название и реквизиты документа,

                          удостоверяющего личность гражданина Российской

                          Федерации или иного документа, удостоверяющего

                          личность гражданина Российской Федерации)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии с Законом Ивановской области  от 08.11.2012  N 90-ОЗ

"Об   обеспечении  граждан  Российской  Федерации бесплатной юридической

помощью  на территории Ивановской области" прошу  оказать мне бесплатную

юридическую помощь в виде <*>:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

по следующим правовым вопросам:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                               _________________________

                                                     (подпись заявителя)

                                               _________________________

                                                                  (дата)

     В  соответствии  со ст 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  в целях оказания бесплатной юридической помощи

согласен на обработку и использование персональных данных.

_____________________________

     <*> Указывается  вид  юридической   помощи:  устные   консультации,

письменные консультации,  составление  заявлений,  жалоб,  ходатайств  и

других документов правового характера, представление интересов граждан в

судах, государственных и муниципальных органах, организациях.

         (оборотная сторона заявления заполняется по итогам

           оказания адвокатом бесплатной юридической помощи)

________________________________________________________________________

                (наименование адвокатского образования)

адвокатом ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

заявителю ______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

оказана бесплатная юридическая помощь:

________________________________________________________________________

                       (указывается вид помощи)

по вопросу _____________________________________________________________

Подпись заявителя         ___________________________ ФИО

Подпись адвоката          ___________________________ ФИО

Руководитель

адвокатского образования

_________________________________ ФИО

  М.П.               (подпись)

"__" ____________ 20__ г.