Приложение 5. Анкета

Приложение 5

к Порядку

Анкета
(заполняется собственноручно)

				Место для фотографии
1	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
9. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

10. Выполняемая работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая  учебу  в  высших

и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  организации  так,  как   они

назывались в свое время, военную службу записывать  с  указанием  должности и  номера

воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена),

в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние

фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена),

в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей  и (или)  оформляющие  документы

для выезда на постоянное место жительства в другое государство _______________________

                                                             (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________________________

                      с какого времени они проживают за граничей)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _______________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________________

______________________________________________________________________________________

16. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер  телефона

(либо иной вид связи) ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий _____________________________________________

                                            (серия, номер, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

18. Наличие заграничного паспорта ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

19. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

______________________________________________________________________________________

20. ИНН (если имеется) _______________________________________________________________

21. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных  представительных  органах, другая

информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

"		"			20		г. Подпись
М.П.				Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"		"			20		г.
								(подпись, фамилия работника кадровой службы)

Анкета заполняется гражданином Российской Федерации собственноручно, разборчиво, без помарок и исправлений; на все вопросы даются полные ответы в строгом соответствии со сведениями, содержащимися в личных документах гражданина Российской Федерации, прочерки в графах или наличие пустых граф не допускаются.