Приложение 4. Дополнение к анкете

Приложение 4

к Порядку

Дополнение к анкете

Фамилия  _____________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

Имя  _____________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

Отчество _____________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

_____________________ с __________ на основании ____________________________________

1. Данные о замещении государственной должности

N п/п	Должность	Дата		Номер и дата распорядительного акта		Основание освобождения
		назначения на должность	освобождения от должности	о назначении на должность	об освобождении от должности
1	2	3	4	5	6	7

2. Избрание в состав выборных органов

N п/п	Наименование выборного органа	В качестве кого избран	Какого созыва	Дата начала исполнения полномочий	Дата прекращения исполнения полномочий
1	2	3	4	5	6

3. Данные о наградах и поощрениях

N п/п	Дата награждения (поощрения)	Чем награжден (вид поощрения)	За что награжден (поощрен)	Кем награжден (поощрен), дата и номер правового акта
1	2	3	4	5

4. Данные о применении и снятии (отмене) дисциплинарных взысканий

N п/п	Дата применения дисциплинарного взыскания	Вид дисциплинарного взыскания	За что применено дисциплинарное взыскание	Дата и номер правового акта о применении дисциплинарного взыскания	Дата снятия (отмены) дисциплинарного взыскания	Основание снятия (отмены) дисциплинарного взыскания
1	2	3	4	5	6	7

5. Изменения в сведениях о дополнительно полученном образовании, профессиональной

переподготовке, повышении квалификации, стажировке,  присвоении  ученой  степени,

ученого звания (далее - образование)

N п/п	Дата окончания обучения (месяц, год)	Наименование учебного заведения	Вид образования	Специальность, квалификация	Номер диплома, удостоверения, свидетельства
1	2	3	4	5	6

6. Изменение в сведениях о месте жительства и семейном положении

N п/п	Дата изменения в сведениях	Место жительства / семейное положение
1	2	3