Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

Правительства Ивановской области

от 31 мая 2012 г. N 174-п

Приложение 17

к Порядку

                                Департамент сельского хозяйства и

                                продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу  предоставить  государственную  поддержку  в соответствии с

_________________________________________________________________

           (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ______________________________________________

_________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________

_________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________

КПП ____________________ ОГРН (ОГРНИП) __________________________

Наименование кредитной организации ______________________________

р/с ______________________________ к/с __________________________

ОКАТО _______________ БИК _________________ ОКВЭД _______________

Заявленная сумма субсидии: ______________________________________

(__________________________________________________________) руб.

                    (сумма прописью)

Перечень прилагаемых документов:

- ______________________________________________________________;

- ______________________________________________________________;

 - _____________________________________________________________;

 - _____________________________________________________________.

Подтверждаю  достоверность  сведений, указанных в  представленных

документах.

Руководитель   __________     ______________________________(ФИО)

               (подпись)

                          М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ______________________________

    (заполняется Департаментом сельского хозяйства

          и продовольствия Ивановской области)