Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

Правительства Ивановской области

от 22 февраля 2012 г. N 55-п

Приложение 3

к Порядку

                                     Департамент сельского хозяйства

                                 и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с ___________

_________________________________________________________________________

                  (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ______________________________________

КПП ____________________ ОГРН (ОГРНИП) __________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________

р/с ______________________________ к/с __________________________________

ОКАТО _______________ БИК _________________ ОКВЭД _______________________

Заявленная сумма субсидии: ______________________________________________

(__________________________________________________________________) руб.

                          (сумма прописью)

Перечень прилагаемых документов:

- ____________________________________________________________;

- ____________________________________________________________;

- ____________________________________________________________;

- ____________________________________________________________.

Подтверждаю    достоверность    сведений,   указанных   в  представленных

документах.

Руководитель   __________     ______________________________(ФИО)

               (подпись)

М.П.

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ______________________________

(заполняется    Департаментом    сельского   хозяйства   и продовольствия

Ивановской области)