Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации г. Иванова

от 28 июня 2012 г. N 1481

Заявление ___________________           В управление социальной защиты населения

                                        от _____________________________________

принято "___" ________  20  г.                       (Ф.И.О. заявителя)

документы в кол-ве ________шт           ________________________________________

рег. N ______                           Дата рождения "___" _____________г.

                                        Адрес, индекс______________________

                                        Ул. ________  , д. ______ , кв. ___

                                        Телефон ___________________________

                                        Паспорт сер. ________ N ___________

                                        Выдан " _____" ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отнесении моей семьи к категории  малоимущих

Заявляю, что за период с "__" _____20__ года по "__" ____20 ___ года

Общий доход моей семьи, состоящей из ____________ человек:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Сумма дохода

Составил:

N п/п	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес.
1.	все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке;
2.	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;
3.	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
4.	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников;
5.	денежное содержание федеральных государственных гражданских служащих и государственных гражданских служащих субъекта Российской Федерации;
6.	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;
7.	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
8.	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
9.	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах;
10.	пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
11.	ежемесячное пособие на ребенка;
12.	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;
13.	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе;
14.	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;
15.	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
16.	надбавки и доплаты ко всем видам выплат, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациями;
17.	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей) транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов;
18.	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птиц, пушных зверей, рыбы);
19.	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ;
20.	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;
21.	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ;
22.	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;
23.	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования;
24.	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица;
25.	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
26.	алименты, получаемые членами семьи;
27.	проценты по банковским вкладам;
28.	наследуемые и подаренные денежные средства;
29.	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями;
30.	субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг;
31.	компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг, выплачиваемые отдельным категориям граждан;
32.	ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержке, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области.
	ВСЕГО:
	СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД:

ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.

Список прилагаемых документов
1. Справка о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении шт.	6. Копия свидетельства о браке шт.
2. Справка о доходах членов семьи шт.	7. Копия свид-ва о расторжении брака шт.
3. Справка из учебного заведения шт.	8. Копия свид-ва о смерти шт.
4. Справка из центра занятости населения шт.	9. Копии свид-ва о рождении шт.
5. Копия трудовой книжки (труд. договора) шт.	10. Другие документы шт.

"_____" ___________ 20 __ года            ______________________

                                            (подпись заявителя)

  Справка  об отнесении  семьи к категории малоимущих выдана

"_____" ___________ 20 __ года            ______________________

      (дата выдачи)                        (подпись  заявителя)