Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 2

к Порядку

В Правительство Ивановской области

заявление.
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ____________ номер _____________ выдан ______

___________________________________________________________

(кем выдан, дата выдачи)

адрес регистрации _________________________________________

телефон __________________________________________________,

зарегистрированный в ИФНС России __________________________

ОГРН ________________________________ от _________________,

состоящий на учете в ИФНС России __________________________

ИНН _______________________________________________________

просит выдать разрешение на использование и воспроизведение

___________________________________________________________

(изображений герба Ивановской области и (или) флага Ивановской области)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(сведения об объекте использования и воспроизведения изображений

герба Ивановской области и (или) флага Ивановской области)

___________________________________________________________

(наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

М.П.