Приложение N 8. Листок статистического учета выбытия

Приложение N 8

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Оформление документов для регистрации

и снятия с регистрационного учета граждан

Российской Федерации по месту пребывания и

месту жительства в пределах городского округа Тейково"

"В" Листок статистического учета выбытия Форма N 12В

(к документам о снятии с регистрационного учета

по последнему месту жительства для лиц, выезжающих

за пределы Российской Федерации или вышедших

из гражданства Российской Федерации)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации

                                                                /------\

            Снятие с регистрационного учета по месту жительства |      |

                                                                \------/

                                                                /------\

                 Выход из гражданства Российской Федерации      |      |

                                                                \------/

/---------------------------------------------------------------------------\

|1. Фамилия |                                                               |

|-----------+---------------------------------------------------------------|

|2. Имя     |                                                               |

|-----------+---------------------------------------------------------------|

|3. Отчество|                                                               |

|---------------------------------------------------------------------------|

|4. Дата        |                                  /---\           /-------\|

|рождения       |                                  | | |           | | | | ||

|               |       "_______" _____________    \---/           \-------/|

|               |        (число)     (месяц)                         (год)  |

|---------------------------------------------------------------------------|

|5. Место                 |государство _____________________________________|

|   рождения              |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|---------------------------------------------------------------------------|

|6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                             |

|---------------------------------------------------------------------------|

|7. Гражданство (указать государство) |                            |  |  |  |

|                                     \----------------------------+--+--+--|

|если имеет двойное гражданство, указать государство |             |  |  |  |

|---------------------------------------------------------------------------|

|8. Последнее место       |государство _____________________________________|

|   жительства            |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|-------------------------+-------------------------------------------------|

|9. Новое место           |государство _____________________________________|

|   жительства            |республика, край, область, округ ________________|

|                         |район, городской район (округ) __________________|

| /---------------------\ |город, поселок городского типа __________________|

| | | | | | | | | | | | | |сельский населенный пункт _______________________|

| \---------------------/ |                                                 |

|---------------------------------------------------------------------------|

|10. Проживал по последнему месту жительства с |    |    |    |    |года    |

\---------------------------------------------------------------------------/

Форма N 12В (продолжение)

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)

в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)

Форма N 12В

(оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)

До переселения осуществлял трудовую деятельность: с