Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Тейково Ивановской области от 8 июля 2011 г. N 421 "Об утверждении административных регламентов предоставления муниципальных услуг муниципальным бюджетным учреждением городского округа Тейково "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
- Приложение N 2. Административный регламент предоставления муниципальной услуги: "Оформление документов для выдачи и замены паспортов гражданина Российской Федерации"
- Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта
Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов для выдачи
и замены паспортов гражданина
Российской Федерации"
Форма N 1П
/--------------------------------------------------------------------------------\
|--/ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П L-|
| ФМС России по выдаче, замене и учету паспортов |
| гражданина РФ |
| |
| Код подразделения ФМС Паспорт серия номер дата месяц год |
| /-----------\ /-------\ /-----------\ /---\/---\/-------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | || | || | | | ||
| \-----------/ \-------/ \-----------/ \---/\---/\-------/|
| /----------\|
| 1. ______________________________________________________ | ||
| Фамилия, имя, отчество | ||
|Заявление /-\ /-\ | ||
|о 2. ______________ 3. Пол | | муж. | | жен. 4. ___________ | ||
|выдаче Число, месяц, \-/ \-/ Место | ||
|(замене) год рождения рождения - | ||
|паспорта _______________________________________________________ | ||
| село, поселок, город, район, область, край, республика | ||
| (по существовавшему административно-территориальному | ||
| делению) \----------/|
| 5. _________________________________________________________________ |
| Семейное положение (если состоит в браке, указать |
| фамилию, имя, отчество жены/мужа) |
| _________________________________________________________________ |
| каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак |
| 6. _________________________________________________________________ |
| Фамилия, имя, отчество отца и матери |
| _________________________________________________________________ |
| /-\ |
| 7. Место | | жительства ______________________________________________|
| \-/ наименование области, города, поселка, села, |
| /-\ |
| | | пребывания |
| \-/ |
| /-\ |
| | | обращения ______________________________________________|
| \-/ название улицы, дом, корпус, квартира |
| 8. ___________________________________________________________________|
| Состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят |
| в российское гражданство |
| 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________|
| указать причину дата подпись |
| выдачи/замены |
| паспорта |
| 10. Подпись гр. ____________________________________ заверяю __________|
| подпись |
| 11. Паспорт выдать ____________________________________________________|
| на основании наименование документа, серия, номер, когда и кем |
| выдан |
| |
| Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________|
| подпись подпись |
| |
| Паспорт получил _____________________________________ ______ __________|
| Фамилия, имя, отчество дата подпись |
|--\ |
\--------------------------------------------------------------------------------/
Форма N 1П
(оборотная сторона)
/--------------------------------------------------------------------------------\
|--/ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России \-|
| по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ |
| |
| Заявление о выдаче (замене) паспорта. Форма N 1П (оборотная сторона) |
| |
| Введено в АС |
|12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с ____________ /------------------|
|____________________________________________________________ |Дата: |
| |Номер: |
| | |
|13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации |Подпись: |
|Код Паспорт \------------------|
|подразделения серия номер Дата месяц год |
|/-----------\ /-------\/-----------\ /---\/---\/-------\ |
|| | | | | | | | | | | || | | | | | | | | || | || | | | | |
|\-----------/ \-------/\-----------/ \---/\---/\-------/ |
|14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность Введено в АС |
|гражданина за пределами Российской Федерации /------------------|
|Код Документ |Дата: |
|подразделения серия номер Дата месяц год |Номер: |
|/-----------\ /-------\/-----------\ /---\/---\/-------\ | |
|| | | | | | | | | | | || | | | | | | | | || | || | | | | |Подпись: |
|\-----------/ \-------/\-----------/ \---/\---/\-------/ \------------------|
|15. Поступил запрос по форме N 25П из __________________________________________|
| наименование подразделения |
| в связи с __________________________________________________________________|
| указать причину |
|16. Поступило сообщение из _____________________________________________________|
| наименование органа ФМС России |
| об уничтожении в связи с _______________________________ Введено в АС |
| указать причину /------------------|
| |Дата: |
|17. Паспорт уничтожен по акту ______________________________ |Номер: |
| наименование подразделения, | |
| уничтожившего паспорт |Подпись: |
| \------------------|
|Код |
|подразделения Акт номер Дата месяц год |
|/-----------\ /-------------\ /---\/---\/-------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | || | || | | | | |
|\-----------/ \-------------/ \---/\---/\-------/ Введено в АС |
| /------------------|
|18. Другие сведения ________________________________________ |Дата: |
|____________________________________________________________ |Номер: |
| | |
|--\ |Подпись: |
\--------------------------------------------------------------------------------/
Размер 210 x 148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге