Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Кинешма Ивановской области от 31 марта 2014 г. N 707п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

31 марта 2014 г.

В Комитет

по социальной и молодежной политике

администрации городского округа Кинешма

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление

Я, __________________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу ______________________________________________________________________,

паспорт (серия, номер) ___________________, выданный (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)_________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____,

даю свое согласие на систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес, семейное, социальное положение, иных персональных данных, представляемых мной в рамках участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей городского округа Кинешма" муниципальной программы городского округа Кинешма "Поддержка населения городского округа Кинешма", а также персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи:

1. _________________________________________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

2. _________________________________________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

3. _________________________________________________________________

(Ф.И.О., родственные отношения)

4. ________________________________________________________________,

(Ф.И.О., родственные отношения)

при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Передача персональных данных государственному заказчику подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, исполнителю подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" государственной программы Ивановской области "Обеспечение доступным и комфортабельным жильем, объектами инженерной инфраструктуры и услугами жилищно-коммунального хозяйства населения Ивановской области", иным органам и организациям, участвующим в оказании государственной поддержки молодым семьям в улучшении жилищных условий, разрешается на период участия моей семьи в подпрограмме.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

__________________	_____________	_______________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)