Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу

Департамента сельского хозяйства и

продовольствия Ивановской области

от 2 июля 2012 г. N 110

Приложение N 4

к Административному регламенту

                                             Департамент сельского хозяйства и

                                             продовольствия Ивановской области

Заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

______________________________________________________________________________

            (наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: _______________________________________________

______________________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ________________________________

______________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ___________________________________________

КПП ____________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________________

Наименование кредитной организации ___________________________________________

р/с ______________________________ к/с _______________________________________

ОКАТО _________________ БИК ________________ ОКВЭД ___________________________

Заявленная сумма субсидии: ___________________________________________________

(_______________________________________________________________________) руб.

                    (сумма прописью)

Перечень прилагаемых документов:

- ___________________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________________;

- ___________________________________________________________________________;

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель __________________   ___________________________________ (Ф.И.О.)

                 (подпись)

МП

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N ____________________ от ________________________________________________

(заполняется  Департаментом  сельского  хозяйства  и продовольствия Ивановской

 области)